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大学生参加城乡居民基本医疗保险实施细则
01-12 卫生科  审核人:

 

大学生参加城乡居民基本医疗保险实施细则

(2016年9月1日—2017年8月31日)

 

城乡居民基本医疗保险是由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合而成,由政府主办,以自愿参保和非盈利为原则,实行政府补贴为主和个人适当缴费相结合的社会保险。根据国办发〔2008〕119号和湘政办发〔2009〕57号文件精神,大学生住院和门诊大病医疗,按照属地原则通过参加学校所在地城乡居民基本医疗保险解决,按照当地规定缴费并享受相应待遇。大学生参加城乡居民基本医疗保险,可通过建立统筹共济的机制,有效降低大学生患大病重病和意外伤害时的家庭风险,维护社会稳定。

 

一、缴费标准、结算年度及报销范围

本学年度大学生参加城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人80元。

参保大学生享受医疗待遇结算年度为2016年9月1日至2017年8月31日。

城乡居民基本医疗保险报销范围包括门诊统筹(含门诊特殊疾病)费用、住院医疗费用(含意外伤害住院费用)、大病保险费用、生育医疗费用。

 

二、住院报销起付标准、报销比例及定点医疗机构 

起付标准、报销比例及定点医疗机构表

医院级别

起付标准

报销比例

定点医疗机构

乡镇级

定点医疗机构

200

90%

朝阳社区卫生服务中心    邓石桥社区卫生服务中心

谢林港镇卫生院                  衡龙桥镇卫生院

赫山区精神病医院              沧水铺镇卫生院等

市一级

定点医疗机构

500

78%

  资江机职工医院                益阳梓山诚仁医院

益阳南方骨伤医院              易氏风湿专科医院

益阳卫校附属中医康复分院        亚东康复医院等

市二级

定点医疗机构

600

70%

  益阳市人民医院              益阳市第三人民医院

  益阳市第四人民医院          益阳市第五人民医院

  益阳医专附属医院              益阳市妇幼保健院

  益阳市赫山区妇幼保健院

市三级

定点医疗机构

900

60%

益阳市中心医院              益阳市第一中医医院

省级

定点医疗机构

1500

55%

湘雅医院         湘雅二医院         湘雅三医院 

湖南省人民医院              湖南省第二人民医院 

湖南省肿瘤医院                  湖南省儿童医院

湖南省妇幼保健院              湖南省结核病医院

湖南省中医附一医院                湖南省中医院

非定点医院

2500

40%

二级及二级以上公立医院

益阳市第四人民医院传染病专科和益阳市第五人民医院精神病专科的起付标准、报销比例分别为400元、78%。所有区外非定点医院必须为二级或二级以上公立医院。参保大学生每学年度内住院,单次报销封顶线为6万元,全年累计报销封顶线为15万元。

 

三、城乡居民医保大病保险

2016年开始,参保大学生患重大疾病发生的大额医疗费用,按基本医疗保险政策补偿后,将进入城乡居民大病保险,大病起付标准以上至政策项目内医疗费用中的剩余自付部分,由大病保险再次进行补偿,具体补偿标准按照省市有关文件规定执行。

 

四、意外伤害医疗待遇

区内定点医院住院的意外伤害报销,由定点医院医保科初审后申报到高新区医疗保险管理所(益阳市中心医院住院的由患者或家属到高新区医保所申报),由高新区医保所组织进行调查,调查时间为患者出院之日起7—15个工作日内。调查有责任方的意外伤害,城乡居民医疗保险基金不予报销;无责任方可以补偿的,补偿比例按照省市有关文件规定执行

无他方责任的意外伤害住院学年度报销封顶线为5万元(与意外伤害有关的医疗费用纳入意外伤害补偿范围)

城乡居民基本医疗保险报销范围内的大学生意外伤害,报销住院医疗费时须提供其所在院系学工办出具并加盖公章的意外伤害情况证明。

 

五、普通门诊、特殊病种及限额补助

1.在本校卫生所就诊治疗的,根据病情可享受普通门诊待遇,每次最高可报销80%。

2.参保大学生可享受狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗、其他特殊疾病、慢性疾病的门诊补偿和耐多药结核病、重性精神疾病、艾滋病、苯丙酮尿症、尿毒症、器官移植抗排异用药的大病门诊补助。

3.对下列病种实行限额补助:

①参保女性计划内生育费用:区内一级定点医院平产800元,剖宫产1700元;区内二级及以上定点医院平产1100元,剖宫产1700元;非定点医院平产800元,剖宫产1200元。

②体外碎石:区内定点医院每例报销200元;

③慢性血吸虫病:益阳市第四人民医院住院化疗每例可报销2000元。

 

六、参保方式

大学生参保需要提供本人身份证和学生证,缴纳医保费,由学校统一到益阳市高新区医保所办理参保手续。参保大学生因病需要住院和报销时,持本人身份证、学生证,到学校卫生所领取《益阳高新区城乡居民基本医疗保险手册》,再办理住院和报销手续。

 

七、住院及报销程序

1.参保大学生在区内定点医疗机构(益阳市中心医院除外)住院治疗的,须持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人身份证和《益阳高新区城乡居民基本医疗保险手册》,做到人证相符,方可办理入院手续。出院后24小时内由患者本人或家属携带身份证(非本人办理的需提供代办人身份证及其复印件)和《益阳高新区城乡居民基本医疗保险手册》、住院发票、费用汇总清单、出院小结到所住医院医保科办理报销手续。

2.参保大学生由于病情需要,需转益阳市中心医院、省级定点医院或区外非定点医院住院治疗的,凭原就诊医院转诊证明,在入院前后3个工作日内到高新区医保所办理转诊申报手续,未办理转诊申报手续的,报销比例下降10%。非特殊情况,原则上不办理区外非定点医院的转诊申报手续。转诊转院发生的住院医疗费用,先由个人垫付,出院后2个月内由患者本人或家属携带身份证(非本人办理的需提供代办人身份证及其复印件)和《益阳高新区城乡居民基本医疗保险手册》、住院发票、费用汇总清单、出院小结到高新区医保所办理报销手续。

3.在学校所在地和其他居住地同时参加了城乡居民基本医疗保险的,一般按就近原则住院和报销,且只能报销一次。

4.同时参加了城乡居民基本医疗保险和商业医疗保险者,一律先进行城乡居民基本医疗保险报销,再凭住院发票复印件、费用汇总清单复印件、出院小结复印件城乡居民基本医疗保险报销分割单进行商业保险报销。

 

八、除外责任

    下列费用不能报销:

1.医疗保险政策规定以外的门诊医疗费用;

2.镶牙、美容、手术矫形、安装义肢等的费用;

3.用于预防保健性质的医药费用;

4.有责任方的医疗事故、交通事故(指参保人员在驾驶或乘坐机动车船时受伤或被机动车辆撞伤)、工伤事故(指参保人员在法人单位开设的工厂、矿山、工程队、企事业单位或为其他业主作业时受伤)、烧伤等医疗费用;

5.自杀、自残(精神病除外)、酗酒、吸毒、纠纷毁容、打架肇事及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的费用;

6.属于工伤保险(含职业病)支付范围的医疗费用;

7.脏器移植、心脏起搏器、人工瓣膜、骨体钢板、人工关节、特殊手术(伽马刀、中子刀、细胞刀等)等费用;

8.住院期间的伙食费、陪护费、营养费、空调费、救护车费、保温箱费、自费药品、特殊医用材料费等;

9.高级病房住院费用超过普通病房的费用;

10.在境外和港澳台就医的费用;

11.医疗保险政策规定其他不予支付的费用。

 

九、报销时间  

每周星期一和星期四,节假日除外。

 

十、报销地点及乘车路线  

益阳市梓山西路143号:高新区政务中心二楼(益阳市财政局对面)。

学校北门乘坐23路或28路公交车到七里桥站,再转乘11路公交车到益阳市财政局站下车,横过梓山路即到。

学校东门乘坐108路公交车到朝阳公安分局站下车,沿梓山路向东200米即到。

 

十一、大学生医保实施细则按省市自然年度的医保政策执行。解释权归益阳市高新区医疗保险管理所,咨询电话  0737-6204712

 

 

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                          阳市高新区医疗保险管理所

                       2016年9月1日

 

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